多发性硬化（multiple sclerosis，MS）是一种免疫介导的中枢神经系统炎性脱髓鞘性疾病，临床上大多呈复发-缓解病程，可反复发作，呈进行性加重。目前国际通用分型^[1]包括复发缓解型MS(Relapsing Remitting MS，RRMS)，继发进展型MS(Secondary Progressive MS，SPMS)，原发进展型MS(Primary Progressive MS，PPMS)，进展复发型MS(Progressive Relapsing MS，PRMS)。西方人群中传统的多发性硬化（conventional MS）多见，而亚洲人群中传统型多发性硬化相对少见，受累部位主要是视神经及脊髓^{[2, 3]}。1996年，Kira首次提出了视神经脊髓型MS(opticospinal MS，OSMS)的概念^[4]。在此标准中，作者主要强调了OSMS的受累部位为视神经和脊髓，而无小脑及大脑症状。因此，对于OSMS是否会累及脑部，以及脑部是否会有一些特征性的表现，目前并没有文献报道。2005年，Lisanti等^[5]首次报道多发性硬化患者早期在矢状位薄层T2-FLAIR像上可以观察到胼胝体下缘点线征（subcallosal dot-dash sign），但是，文章研究的对象主要为传统型MS，对于OSMS并没有进一步的研究。为此，本文对我院42例OSMS患者进行矢状位薄层T2-FLAIR扫描，并评价胼胝体下缘点线征在OSMS中的诊断价值。

1　材料与方法

1.1　研究对象

       分析我院2009年9月至2011年3月门诊及住院的多发性硬化患者，多发性硬化诊断标准为修订的2010年McDonald标准^[6]，同时符合视神经脊髓型MS的诊断标准^[4]：(1)临床评估病变主要位于视神经和脊髓；(2)无小脑及大脑症状；(3)存在轻微的脑干体征；(4)至少一次复发(≥2次发作)；同时病人必须满足以下条件：(1)双侧或单侧视路视觉诱发电位（VEP）P100潜伏期延长；(2)脊髓MRI可见单发或多发平扫或增强病灶，且病变小于3个椎体节段；(3)视神经脊髓炎免疫球蛋白IgG(NMO-IgG)抗体阴性。排除标准：(1)单次发作；(2)脑内有多发病变（>3 mm）；(3)室管膜下、下丘脑区及导水管周围区明显病变；(4)脊髓病变大于3个椎体节段；(5)NMO-IgG抗体阳性。符合入选标准及排除标准的病例数共有42人，男8人，女34人，年龄8~69岁，平均34.14岁。同时，招募27名健康成年人作为正常对照组，男14人，女13人，年龄28~67岁，平均46.89岁。

       患者组以50岁为界分为两组，50岁以下为年轻组，大于等于50岁为年老组。

1.2　设备及参数

       MR扫描系统采用GE 3.0 T Signa HD磁共振扫描仪，梯度场强度40 mT/m，梯度切换率150 mT/m/ms，采用头颅8通道相控表面线圈。患者采用仰卧位，用海绵垫将患者头部固定。行常规横轴位T2WI，T1WI，DWI及冠状位T2-FLAIR扫描；同时行矢状位薄层T2-FLAIR扫描，参数为：TR/TE/TI 8802/124.3/2200 ms；层厚2 mm，间隔1 mm；矩阵=384×224；FOV=24 cm×24 cm；激励次数＝2，采集范围覆盖双侧侧脑室。所有患者均行颈髓及胸髓MRI检查。

1.3　图像分析

       室管膜下点线征^[5]定义：(1)正中矢状位胼胝体下缘不规则的室管膜；(2)至少有两个"点"和一个"线"；(3)"点"为室管膜下的类圆形高信号影，且直径大于邻近"线"的厚度；(4)"线"为正常的室管膜；(4)胼胝体下缘的点线征不垂直于室管膜（图1）。

       所有图像均传输至GE AW4.4工作站进行分析。分析时隐藏患者的名字，并采用相同的照片布局（film layout），相同的放大倍数及小的视野(FOV)(仅包括胼胝体及胼胝体下缘)。所有图像均由两名有经验的放射科医生共同分析（先各自分析，然后共同解决不同意见，最后达成一致意见）。

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图1  34岁女性，视神经脊髓型多发性硬化患者。矢状位薄层T2-FLAIR显示胼胝体下缘点线征，箭头所指为"点"，即室管膜下的类圆形高信号影；
图2  36岁，女性，双侧视力减退和双下肢麻木1年，临床诊断为视神经脊髓型多发性硬化患者。矢状位薄层T2-FLAIR显示点线征，箭头所指为"点"，"点"之间的低信号影为"线"；
图3  32岁女性，正常志愿者。矢状位薄层T2-FLAIR可见胼胝体下缘室管膜下可见一线样稍长T2均匀信号影，形态规则，为正常室管膜结构
Fig 1  The sagittal thin slice T2-FLAIR image from a 34-year-old female patient with opticospinal multiple slcerosis. The arrows indicate the"dot" (round-like hyperintensity under the subependymal region) and the hypointense area between the dots indicate the "dash".
Fig 2  A 36-year-old female opticospinal multiple slcerosis patient with bilateral decreased visual acuity and numbness of lower extremity for 1 year. The sagittal thin slice T2-FLAIR section shows typical subcallosal dot-dash sign, and the arrow indicates the "dot" and the hypointense area between the dots is "dash".
Fig 3  The sagittal thin slice T2-FLAIR images from a 32-year-old female nomal control. The slighly linear-like hyperintensity is demonstrated under the corpus callosum with regular shape (normal ependymal stucture).

1.4　统计学分析

       定性数据以率表示，两组之间比较采用卡方检验，P < 0.01认为有统计学差异。

2　结果

       42例患者中点线征阳性率为66.67%(28/42)。在28例阳性病例中，20例点线征位于胼胝体的嘴部和膝部（图2），8例位于胼胝体的体部。27例正常人中胼胝体下缘室管膜下均没有点线征出现（图3）。

       病例分组后，年轻组（<50岁）点线征阳性率为73.5%(25/34)，年老组阳性率为37.5%(3/8)，两组之间有统计学差异(P=0.002)。

3　讨论

       MS是中枢神经系统常见的致残性炎性脱髓鞘疾病，常可累及视神经、脊髓及脑，其病因目前并不明确，可能与遗传、环境因素、病毒感染及自身免疫有关。MS的分型目前主要应用的是2010年修订版McDonald诊断标准^[6]，在此标准中，并没有明确提到OSMS。传统的MS主要见于西方人群，病变常累及幕上幕下，具有时间和空间上的多发性。而对于亚洲人群，首发症状通常为视神经或脊髓受累症状，而脑内病变并不具有特异性。为了强调亚洲人MS与传统的MS不同之处，1996年，日本学者Kira首次提出了OSMS的概念^[4]，之后陆续出现了关于OSMS的研究报道^[7,8,9]。本研究主要关注OSMS患者的脑部受累情况，探讨OSMS脑部MR是否存在特征性表现。

       影像学的发展为更好地评估OSMS患者的脑部表现提供了契机。液体衰减反转恢复序列(fluid attenuated inversion recovery，FLAIR)利用反转恢复技术充分抑制脑脊液信号，可以更好地显示脑室旁及脑实质与脑脊液交界处病变，矢状位薄层T2-FLAIR图像可以较质子密度图像及自旋回波图像更好地发现MS病变，已成为MS的标准扫描序列^{[10, 11]}。胼胝体是连接大脑半球的白质纤维束，是MS常累及的一个部位^[12]，矢状位薄层扫描是观察胼胝体病变的最佳平面。Lisanti等^[5]研究发现，胼胝体下缘点线征是MS的早期MRI表现，其敏感性及特异性均优于其他MS早期征象^[13]，可以为MS的早期诊断提供一定的帮助，但作者研究的均为西方型MS。

       本研究主要对OSMS患者的脑部胼胝体下缘点线征进行了评估。结果发现，OSMS患者的点线征阳性率高达66.67%，其中50岁以下人群更多见。此征象表明点线征可以作为OSMS的一个相对特征性的脑部MR表现。本研究入组时所有受试者NMO-IgG均为阴性，而脊髓病变均小于3个节段，目的是排除视神经脊髓炎（NMO）；同时，脑部常规检查除外了传统的MS，因此，本研究中此征象的结果是可靠的。对于怀疑OSMS的患者，如果同时具有胼胝体下缘点线征表现，可以有理由考虑OSMS的可能性。

       胼胝体下缘点线征中的"点"为异常增厚的室管膜，而"线"为正常的室管膜，对于此征象的研究目前缺乏病理学证据，是否与水通道蛋白4^[14]有关还是其他原因所致，尚有待于进一步的研究。对于点线征中的"点"随着时间的增加，是否会演变为胼-隔界面征（callosal-septal interface lesions）^[12]，尚需进一步的纵向研究。此外，我们研究发现点线征主要位于胼胝体的嘴部、膝部及体部，而压部没有发现有点线征，分析胼胝体下缘点线征的部位的选择性可能和水通道蛋白的分布有关^[15]。

       本研究仅对OSMS患者脑部胼胝体下缘点线征进行了评估，对于OSMS与单纯脊髓型MS以及传统MS点线征的差异，以及点线征在各种MS中的敏感性及特异性等尚须进一步研究。