1　乳腺导管原位癌的病理学特点

1.1　导管原位癌的定义

       19世纪中期，科学家们发现乳腺癌发生发展的多步骤现象，1908在对导管上皮增生坏死组织的检查中发现"粉刺样癌"(comedo-carcinoma)，随后，Bloodgood^[1]观察到此类乳腺癌患者乳腺切除术后预后佳。1932年第一次提出了乳腺原位癌（in-situ carcinoma）的概念，1960年导管原位癌（ductal carcinoma in situ, DCIS）的概念被首次提出：局限于上皮层内，未破坏基底膜。最初认为DCIS起源于大导管，1941年Muir^[2]证实DCIS起源于终末导管／小叶单位（terminal ductal/lobular unit, TDLU）。目前，DCIS被认为局限在乳腺导管或终末小叶单位内的上皮细胞异常是增生、发生恶变，其病灶尚未突破基底膜者^[3]；DCIS微小浸润是指癌细胞突破基底膜，侵入邻近组织，但浸润灶微小（小于1 mm）^[4]，但并非所有的DCIS都会进展为浸润性癌，乳腺DCIS是乳腺癌发生多步骤过程中导管上皮不典型增生至浸润性乳腺癌过程中的步骤之一，报道称40％的DCIS会进展为浸润性导管癌^[5]，但是哪些DCIS会发展为浸润性癌，仍难以确定。

1.2　导管原位癌的病理学

       导管原位癌早期表现：TDLU输乳导管上皮细胞柱状内层的增生，形成腔内微小乳头状或乳头状的腔内生长——此阶段分化好，几无多形性、不典型增生或有丝分裂表现，与良性上皮增生难以区分。随后，形成桥状结构，散布于整个管腔，形成不典型增生，称为筛状阶段，管腔中央细胞坏死出现粉刺样改变伴炎性细胞浸润、导管周围淋巴浸润，间质反应——临床可触及肿块。当导管原位癌生长迅速时常出现坏死，其内常见钙盐沉积，在X线上表现为钙化。根据瘤细胞的排列方式和组织结构将DCIS分为5型：粉刺型、微小乳头型、筛状型、块状型和乳头型，其中粉刺型的核分级高、易浸润、常钙化。前三种较多见，50％以上2种或2种以上类型同时存在。DCIS伴微小浸润是指：最大直径不超过2 mm，或3个以内浸润灶，每个不超过1 mm。仍然是非浸润性疾病。DCIS的大小和范围决定微小浸润的发生率：小于25 mm，微浸润发生率为2%，大于25 mm微小浸润发生率上升为29%。部分DCIS具有多中心性、多灶性、双侧性等特点，对侧病变常为隐匿性。

       根据2003年WHO病理分类方法，DCIS被归为乳腺导管上皮内瘤变（ductal intraepithelial neoplasia, DIN）这一概念，DIN 1包括扁平上皮非典型性增生（flat epithelial atypia）、非典型性导管增生(atypical ductal hyperplasia)、低度DCIS [DCIS grade 1 (low grade)]，DIN2包括中度DCIS [DCIS grade 2 (intermediate grade)]，DIN3包括高度DCIS[DCIS grade 3 (high grade)] ^[6,7]。传统普通型导管增生（usual ductal hyperplasia, UDH）对应DIN分类中的低危DIN。

2　DCIS的临床特点

       临床表现：在影像学未广泛应用之前，常表现为肿块、乳头溢血或Paget氏病等。当时，25％伴浸润病变，10％有腋淋巴结转移，治疗上无法与浸润性癌区别。目前，影像学发现的亚临床DCIS通常无明显症状，因此，其治疗需完整评估后决定，且有机会区别于浸润性癌。

3　DCIS影像学

3.1　X线摄影检查

       20世纪80年代之前，乳腺X线摄影检查开展较少，DCIS的检出占所有乳腺癌<5%。自从90年代起欧美发达国家陆续开展乳腺X线摄影筛查后，DCIS的诊断率猛增了4倍^[8]。2000年全野数字化乳腺摄影（full-field digital mammography, FFDM）进入临床应用，提高了图像对比度，更有利于微小钙化的检出和鉴别^[9,10]，DCIS的检出率显著提高。微小钙化是DCIS常见的X线摄影表现（图1,图2,图3,图4,图5,图6），其中35％为恶性。90％由乳腺X线摄影发现的乳腺癌微小钙化灶均为原位病变，其中80％为DCIS。DCIS的微小钙化的描述须包括：钙化的数目、大小、形态和分布。钙化在形态上可分为线性(linear)、多形性（pleomorphic）、颗粒状（granular）、细分枝状（branching）、铸型（casting）；分布可分为成簇的(clustered)分布、段性（segmental）分布。钙化颗粒多数由于乳腺导管内的癌细胞变性、细胞溶解、坏死所致，其内核酸分解出大量硝酸银，同时局部钙离子增加、碱性磷酸酶增加，导致了磷酸钙盐沉着，也可因癌细胞阻塞导管导致分泌物淤积形成钙化^[11]。在成簇的微小钙化中，提示恶性者常具备大小、形态、密度的不一致性。沿导管分布的短棒状钙化、呈尖端指向乳头、三角形分布的微小钙化，也是DCIS的典型表现。Holland等^[12]总结过DCIS两种钙化：①线状、杵状、分枝状——分化差、粉刺型DCIS；②细小颗粒状——微小乳头型、筛孔型DCIS （分化良好DCIS，无坏死灶）。仅凭X线表现难以完全区分粉刺型与非粉刺型，难以准确评估分化较好的DCIS的病变范围。44％的微小乳头型DCIS的组织学病变范围比乳腺X线估计的大2 cm左右，12％的单纯粉刺型亦有此现象^[13]。在少许情况下，DCIS可表现为：结节（肿块）、导管不对称和结构扭曲等（图7）。乳头溢血者可行导管造影（galactography） （图8）。

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图1  左乳DCIS 2级。左乳外上成簇多形性微小钙化(箭)；
图2  左乳DCIS，3级。左乳外下沿导管分布细小钙化，并见高密度结节（箭）；
图3  左乳DCIS，2级。左乳外上多发细小钙化，呈节段性，提示钙化沿导管分布；
图4  右乳DCIS，3级。右乳内上象限沿导管分布的多形性微小钙化；
图5  左乳DCIS，3级。左乳肿块伴外上节段分布微小钙化；
图6  右乳表现为Paget病的DCIS，3级。右乳头及右乳外上部区域性多形性微小钙化
Fig. 1  DCIS, grade 2. Clustered pleomorphic microcalcifications(arrows) in upper outer quadrant of left breast.
Fig. 2  DCIS, grade 3. There are microcalcifications and a high density nodule (arrows) distributing along the ducts in the lower outer quadrant of the left breast.
Fig. 3  DCIS, grade 2. The microcalcifications in segmental distribution are demonstrated in mammogram, suggesting the ductal abnormality of mammary ducts.
Fig. 4  DCIS, grade 3. The pleomorphic microcalcifications distributing along the ducts are shown in the upper inner quadrant of left breast.
Fig. 5  DCIS, grade 3. There are a mass in the retroareolar region of left breast with plenty of microcalcifications segmentally distributing in the upper outer quadrant.
Fig. 6  DCIS presented as Paget disease, grade 3. There are a lot of microcalcifications in the right nipple and the upper outer quadrant of right breast.

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图7  左乳DCIS，2级。7A：乳腺X线摄影检查显示左乳晕后高密度结节（箭），大小约2 cm. 7B：DWI显示，ADC值为1.03×10^-3 mm²/s，提示为恶性。7C：左乳晕后病灶不均匀强化。7D：时间-信号强度曲线呈平台型；
图8  右乳DCIS伴微浸润，3级。患者乳头溢血。乳腺导管造影显示数枝导管充盈缺损（箭）；
图9  左乳DCIS，2级。9A：超声显示多支导管异常，呈低信号改变。9B：乳腺X线摄影检查显示左乳外上象限节段性分布微小钙化影。9C：MR增强图像显示，左乳节段性导管样显著强化
Fig. 7  DCIS, grade 2. 7A: A high density nodule (arrows) about 2 cm in diameter is demonstrated in the retroareolar region of left breast in mammogram. 7B: DWI shows the ADC value of the lesion in the left breast is 1.03×10^-3 mm²/s which suggests malignancy. 7C: The lesion is heterogeneously enhanced. 7D: The time-signal intensity curve is a plateau type.
Fig. 8  DCIS with micro-invasion, grade 3. The patient had bloody nipple discharge of right breast. The filling defects (arrows) in the ducts are demonstrated by galactography.
Fig. 9  DCIS of left breast, grade 2. 9A: Several ducts with abnormal hypoecho are demonstrated by ultrasonography. 9B: There are a lot of microcalcifications in segmental distribution in the upper outer quadrant of left breast demonstrated by mammography. 9C: Dramatic segmental ductal enhancement detected in the upper outer quadrant of left breast in the postcontrast MRI.

3.2　超声检查

       超声检查具有方便、经济、无创伤、无痛苦、可反复检查等优点，越来越多地应用于乳腺的检查。对纤维腺体丰富的致密型乳腺其价值尤高于X线摄影检查，容易在强回声的乳腺纤维腺体层中分辨出表现为低回声的肿瘤病灶，可弥补乳腺X线摄影在这方面的缺陷。在超声声像图上有阳性发现的，DCIS灰阶声像图特征可分为肿块型和局部乳腺结构紊乱型。根据病灶彩色多普勒血流显像（color Doppler flowimaging, CDFI）所显示的血流丰富程度，将其分为无血流、中等血流和丰富血流。导管扩张、病变后方回声正常是导管内癌常见的声像图表现（图9）。不成块趋势和少血供使超声对DCIS的诊断并不敏感，常表现为形态不规则的低回声区伴点状强回声改变，有时易与乳腺病混淆。

3.3　MRI检查

       MRI能发现乳腺X线摄影检查、超声检查等无法检出的乳腺癌。虽然传统MRI无法直接显示DCIS中的微小钙化，但是目前报道MRI在检出DCIS方面的价值较大，在评估DCIS的范围较X线摄影检查等更为准确，因此，在选择手术方式及范围方面MRI更有价值。非块样强化中的段样强化和导管样强化被认为是DCIS的MRM增强后的特征性表现形式（图10,图11）。Morakkabati-Spitz等^[14]分析了1003例DCIS资料显示，这二种强化形式对DCIS的诊断有很高的特异性(96%)。在肿块样强化周围的非块样强化往往是浸润性导管癌同时伴比较广泛的DCIS改变的一种表现。在评价乳腺良、恶性病变方面，形态特征较动态增强曲线更为重要，对DCIS而言，形态特征的价值大于动态增强曲线，DCIS的时间-信号强度曲线较少呈流出型。国内胡静等^[15]报道，MRI对DCIS的诊断正确率为94.4%。DWI对DCIS的诊断正确率不如浸润性癌，但也具有一定的价值。总之，DCIS在MRI脂肪抑制的T2WI上呈高信号或非肿块样病灶，DWI上病灶呈高信号，大部分病灶的ADC值减低，动态增强检查病灶表现为节段性及导管样强化。Kuhl^[16]报道术前乳腺X线摄影检查诊断了167例DCIS中93例（56%），MRI诊断了其中的153例（92%）。在89例高级别DCIS中，MG漏诊43 (48%)，但这些病灶均由MRI正确诊断，二者相比较，MRI发现了89例中87例（98%），2例漏诊的病例MG均正确诊断。

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图10  左乳内下DCIS，2级。10A、10B：乳腺X线摄影显示左乳成簇微小钙化。10C、10D：对钙化灶进行定位引导手术活检。10E：标本摄影，显示钙化灶。10F、10G：左乳导管样显著强化，曲线呈流入型；
图11  左乳DCIS，2级。11A：DWI图像显示左乳病灶ADC值为1.48×10^-3 mm²/s。11B：左乳节段性强化，累及乳头
Fig. 10  DCIS of left breast, grade 2. 10A and 10B: Clustered microcalcifications in the lower inner quadrant of the left breast are depicted in the mammogram. 10C and 10D: Localization of the microcalcifications with imaging guidance. 10E: The radiograph of the specimen demonstrating the suspicious microcalcifications. 10F and 10G: Remarkable ductal enhancement of left breast with a persistent enhanced time-signal intensity type is shown by MRI.
Fig. 11  DCIS of left breast, grade 2. 11A: The ADC vale of the lesion is 1.48×10^-3 mm²/s on DWI. 11B: A segmental duct-like enhancement detected in left breast on the postcontrast MRI with involvement of the nipple.

3.4　影像学引导下诊断性活检

       影像学引导下诊断性活检是指在X线、超声或MRI等地引导下进行可疑病灶活检以取得标本进行病理学检查。

       (1)钙化灶勾丝定位引导手术活检：微小钙化灶的BI-RADS分类为4类，即需要获得病理学结果，因此，根据患者情况，选择进行影像学定位放置定位导丝，引导外科医生进行切除可以病灶的手术（图10）。

       (2)钙化灶粗针活检：对可疑恶性钙化灶可直接进行粗针活检，获取组织学标本进行病理学检查。诊断性活检明显增加了DCIS的检出率（图12）。

       目前，MRI引导下可以强化病灶的活检亦愈来愈多，毋庸置疑，这将提高MRI的价值，增多DCIS的检出率。

       总之，随着影像学技术的进展，DCIS的检出率显著提高，值得注意的是，必须坚持在临床诊疗过程中采用综合影像学方法，包括影像学定位、微创性活检等技术的应用，只有如此，才能真正发挥影像学在乳腺癌早期诊断中的价值。

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图12  右乳DCIS伴微浸润。12A：右乳显示多处成簇的微小钙化灶（箭）。12B：增强MRI显示右乳内侧节段性分布的导管样强化。12C、12D：立体定位活检。12E：活检后形成缺损区（箭）。12F：标本摄影显示大量的微小钙化灶
Fig. 12  DCIS with microinvasion of right breast. 12A: Multiple clustered microcalcifications in the right breast (arrows). 12B: Segmental duct-like enhancement in the medial aspect of the right breast in postcontrast MRI. 12C and 12D: Needle core biopsy with stereotactic localization. 12E: The low density cavity (arrow) resulting from the biopsy. 12F: A vast of microcalcifications depicted in the specimen radiography.