乳腺癌严重威胁女性身心健康，在美国妇女死因中占第2位，每年至少新发病例10 000例^[1,2]。在我国乳腺癌也是妇女最常见的肿瘤之一，其检出与防治日益受到重视。随着MRI高分辨率表面线圈技术的改进及新的成像技术发展，动态增强MRI已经成为乳腺癌检出、诊断和分期的最有前途的检查方式。对于乳腺癌高危患者，其诊断的敏感性为79.5%～95%，特异性为89.8%^[3,4]。本研究探讨乳腺癌的增强MRI特征与病理学及免疫组织化学指标的相关性。

1　材料与方法

1.1　临床资料

       回顾性分析我院2006年10月至2011年5月因临床触诊或超声检查怀疑乳腺癌、行乳腺平扫及动态增强MRI检查，并经手术或活检后病理证实为乳腺癌的33例患者的MRI及病理资料。患者均为女性，年龄为25~71岁，平均为（50.9±10.6）岁。16例位于右侧乳腺，17例位于左侧乳腺。病理诊断24例为浸润性导管癌(72.7%)，9例为非浸润性导管癌，包括导管内癌3例(9.1%)、浸润性筛状癌2例(6.1%)及髓样癌、浸润性小叶癌、原位癌、硬化性乳腺病并少数高度非典型增生各1例(3.0%)。11例病理证实有淋巴结转移。所有标本均进行了免疫组织化学染色，测定癌细胞的雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)、P53抑癌基因、CD34的表达情况。24例（72.7%） ER(+)，9例ER(－)；21例（63.6%） PR(+)，12例ER(－)；18例（54.5%） p53(+)、15例p53(－)；8例（24.2%） CD34(+)，25例CD34(－)。

       MRI扫描使用1.5 T超导MR扫描仪及专用乳腺表面线圈，患者俯卧位双侧乳腺自然悬垂于线圈槽内，胸壁紧贴线圈。嘱患者呼气末屏气，行快速自旋回波(FSE)序列横断面T1WI及短反转时间反转恢复(STIR)序列T2WI扫描，从乳腺上缘扫描至下缘。然后对患侧乳房行自外侧至内侧的矢状面压脂T2WI扫描。随后用高压注射器，以3 ml/s的流率静脉团注钆喷替酸葡甲胺(Gd-DTPA) 0.1 mmol/kg，并用生理盐水冲刷导管内残余对比剂。在平扫基础上选定病灶，行矢状面动态增强扫描，注入Gd-DTPA对比剂后采集数据。在中心层面前后做3~5个层面、共12个动态扫描。最后行横断面、患侧矢状面的压脂T1延迟增强扫描，并以最大密度法重建得到病灶的2D矢状面图像。在显示最好的1个层面的各时间点系列动态影像中，在MR工作站上选择ROI，获得时间-信号动态增强曲线（TIC）。分析每例患者的MRI形态学表现、信号特征及动态增强曲线类型，在矢状面上测量肿瘤大小。扫描参数如下：TR 550 ms、TE 11 ms或TR 2714 ms、TE 120 ms，FOV 300 mm，RFOV 50%，层厚3~5 mm，层距1 mm，矩阵256×256，NEX为1。动态扫描TE 3.1 ms，TR 6.6 ms，NEX为2，反转角（FA）20° ，FOV 35 cm×26 cm，矩阵256×192，延迟时间（TD） 690 ms。

1.2　图像分析

       分别由1名放射科主治医师、1名副主任医师通过工作站独立分析，意见不一致时协商解决。首先评价图像质量，图像质量分为3级：1级，好；2级，尚可，可用于诊断；3级，差，无法诊断。

       在矢状面增强MRI上评价病灶大小，按病灶长径分为≥2.0 cm及<2.0 cm两组；评价T1WI、T2WI信号特征、增强后强化情况，是否存在分叶及毛刺；将TIC分为：Ⅰ单相型，在动态观察时间内信号强度持续增加；Ⅱ平台型，早期(3 min内)信号强度逐渐增加，之后信号强度的增加突然中断而形成中晚期的平台；Ⅲ流出型，早期信号强度逐渐增加，之后信号强度逐渐减小；以淋巴结长径≥1.0 cm及<1.0 cm为标准，评价MRI扫描范围内淋巴结情况。

1.3　统计学方法

       采用SPSS 11.5统计学软件进行分析。对资料用Fisher精确检验法行卡方检验(Chi-Square tests)。计量资料表达为(±s)，P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

       33例患者的图像质量全部为1级。

       18例肿块长径≥2.0 cm（图1），最大者为2.9 cm×4.0 cm；15例肿块长径<2.0 cm。MRI表现分为2种类型：结节型，26例，肿块呈等长T1、稍长或等T2信号影，增强扫描明显强化；囊状型，7例，肿块呈囊状，呈等T1混杂T2信号，内部呈短T2信号，外周呈长T2信号，增强扫描明显环形强化。31例肿块有分叶征，32例有毛刺征。4例TIC为Ⅰ型，24例为Ⅱ型，5例为Ⅲ型。17例MRI扫描范围内淋巴结长径≥1.0 cm，16例<1.0 cm。

       统计结果显示，在MRI上病灶长径与病理证实的淋巴结转移具有相关性(P<0.01)、与p53具有相关性(P<0.01)，病理证实的淋巴结转移与p53也具有相关性(P<0.01)；将TIC分为平台型及非平台型，曲线类型与MRI所见淋巴结大小具有相关性(P<0.01)；乳腺癌病理类型与CD34亦具有相关性(P<0.05)。而患者年龄、MRI表现类型、毛刺征、分叶征与上述免疫组化指标的表达无相关性(P> 0.05)。

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图1  女，69岁，右侧乳腺外上象限浸润性导管癌3级，肿块长径约2.0 cm. A：横断面T2WI示病灶呈稍长T2WI信号；B，C：横断面及矢状面增强扫描示病灶呈明显不均匀强化，可见分叶及毛刺；D：时间-信号强度曲线为平台型。免疫组织化学染色显示ER(+)、PR(－)、p53(－)、CD34(－)
Fig. 1  Female, 69 years old. There was a mass in the upper outer quadrant of her right breast. The diameter of the tumor was approximately 2.0 cm. The pathological diagnosis was invasive ductal carcinoma. A: cross-sectional T2WI, the lesion was showed slightly high signals in T2WI; B, C: cross-sectional and sagittal contrast enhanced images showed that the lesions were significantly heterogeneous enhancement, leaf and burr signs were visible. D: time-signal intensity curve was platform type. Immunohistochemical staining showed ER (+), PR (－), p53 (－) and CD34 (－).

3　讨论

       与钼靶X线摄影及超声检查相比，MRI是诊断乳腺癌最敏感的方法，可发现很小的隐匿性乳腺癌^[5]。本研究病灶长径最小为0.8 cm×0.7 cm，有许多病灶长径<1.0 cm，MRI显示的病灶大小、位置与病理发现高度一致。

       本组1例44岁女性患者MRI显示长径1.0 cm结节，无毛刺，略呈分叶状，伴乳腺增生，TIC曲线为Ⅰ型，怀疑乳腺癌，病理诊断为硬化性乳腺病合并少数高度非典型增生。文献报道的其他假阳性发现包括纤维囊性改变、导管内乳头状瘤并导管不典型增生或放射状瘢痕、腺瘤、纤维腺瘤等。考虑原因为病灶较小时根据MRI特征不易进行良恶性鉴别，病理取材时亦受限。

       为评价乳腺癌动态增强MRI的特征与免疫组织化学指标的相关性，笔者选取患侧T1WI SE序列增强矢状面测量病灶及邻近腋窝、乳腺或胸壁淋巴结的大小，以避免在GRE序列上过大估计其大小。根据国际抗癌联盟和美国肿瘤联合会联合制定的2003版的乳腺癌TNM分期法，将MRI上病灶按长径分为<2.0 cm及≥2.0 cm两组，结果显示MRI病灶长径与病理证实的淋巴结转移、P53相关，后两者也相关，与以往文献报道的乳腺癌预后因素如肿瘤分级、淋巴结状态、激素受体状态等一致，提示术前的乳腺动态增强MRI检查可为临床补充提供一些有用的预后信息。

       p53是一种抑癌基因，免疫组织化学染色检测到的为突变型（Mtp53）。p53突变后丧失了启动细胞凋亡的能力，导致肿瘤细胞不断增值。p53突变率高的乳腺癌细胞增殖活力强、分化差、恶性度高、侵袭性强和淋巴结转移率高^[6,7]。

       有文献报道乳腺癌的组织学分级与其强化方式相关^[8]。TIC曲线切实反映了病灶的血流动力学特点，若将病灶的信号特点、形态学改变、TIC曲线类型等信息综合起来，对肿瘤的定性诊断具有较高意义。TIC为流出型时强烈提示为恶性病变，是判断预后的独立因素。有大样本研究表明平台型也提示恶性病变，约44％的良性病变表现为平台型^[9]。MRI上淋巴结的良恶性鉴别包括其形状、大小及强化形式等方面，短轴径线超过1.0 cm的结节，圆形（长短轴径线比<1.5）提示转移淋巴结。在本研究中笔者将TIC曲线分为平台型及其他型，将MRI所见淋巴结分为长径≥1.0 cm及<1.0 cm两组，结果显示MRI曲线类型与MRI所见淋巴结大小相关。临床实践中对于MRI上短径<1.0 cm的淋巴结良恶性的判断较困难，笔者初步尝试从淋巴结的长径大小与TIC曲线的关系入手探究其临床意义，若淋巴结长径≥1.0 cm，且TIC曲线为平台型，是否更倾向于恶性淋巴结？需在今后进一步研究。

       本研究的MRI发现与一些免疫组织化学指标无明显相关性，如PR、ER等。也许是由于小样本量限制了统计学意义，其初步结果有待于今后在大样本中继续研究。