乳腺癌的发病率在我国有逐年增长趋势，已成为严重威胁女性健康的恶性肿瘤之一，其中浸润性导管癌是乳腺癌最常见的病理类型，占乳腺浸润性癌的65%～80%^[1]。在乳腺癌诊断中，影像学的作用举足轻重，继钼靶之后，由于硬件和软件的发展，MRI检查已经成为乳腺癌诊断非常重要的手段。近年来，利用MRI对乳腺癌的研究报道不断增多，不少文献研究报告通过肿瘤的形态学或功能学进行观察与分析，提示肿瘤的形态学特征、DWI功能学特征等相关MRI征象在乳腺癌诊断具有重要的价值。但是，不同场强的MRI设备及其研究，获得的研究结果还没有完全一致。3.0 T MRI的临床应用，在显示肿瘤形态学、功能学、血流动力学及血管成像等方面得到明显改善。笔者对乳腺浸润性导管癌进行MRI检查，结合浸润性导管癌的肿块及血管MRI形态学改变，探讨血流动力学、水分子弥散等功能学变化，以提高对浸润性导管癌的术前诊断。

1　材料与方法

1.1　临床资料

       2011年8月至2012年1月在我院行乳腺MRI检查并经手术或穿刺病理证实的65例乳腺浸润性导管癌，患者均为女性，年龄30~73岁，平均（47.1士9.8）岁；病理诊断依据2003年WHO乳腺肿瘤病理学标准。

1.2　MRI检查技术

       采用Siemens Magnetom Trio Tim 3.0 T超导型MR扫描仪。被查者俯卧位，头先入并双臂上举，头和肩及腹部垫高，双乳对称，自然悬垂于乳腺线圈之中。

1.2.1　扫描序列

       T2WI抑脂序列横轴面，TR 3570 ms，TE 61 ms，翻转角（FA） 80° ，FOV 340 mm×340 mm，矩阵320×320，层厚4.8 mm，层间距4.0 mm；动态增强扫描，即横轴面梯度回波T1WI抑脂序列，TR 4.3 ms，TE 1.6 ms，FA 10° ，FOV 340 mm× 340 mm，矩阵448×448，层厚1.0 mm，层间距1.0 mm，NEX 1次，共重复扫描6个时相，每个时相扫描时间67 s，第一个时相相当于T1WI抑脂平扫，其与第二个时相间隔20 s，期间采用高压注射器经手背静脉注射Gd-DTPA对比剂，注射流率为2.5 ml/s，12 s内快速注射完毕，继而以同样速度快速推注20 ml生理盐水，共计扫描时间约402 s；DWI序列（b=1000 s/mm²），TR 9800 ms，TE 85 ms，FOV 350 mm×350 mm，矩阵192，层厚4.0 mm，层间距2.0 mm，NEX 3次。

1.2.2　图像后处理

       扫描完成后，将数据传送到Siemens 3.0 T MRI工作站，应用Mean Cure功能软件进行分析，进行最大信号强度投影（maximum in-tensity projection, MIP）重建，可以显示肿块周边有无异常增多、增粗的血管；在病灶处选择ROI绘制时间-信号强度曲线(time-signal intensity curve, TIC)，尽量避开病灶边缘、坏死、囊变，减少误差，并且多次测量取平均值；在ADC (apparent diffusion coefficient)图上用同样的方法在病灶、同侧或对侧正常腺体组织上选取相应的ROI，从而得到相应的ADC值。

1.3　资料分析

1.3.1　标准

       对MRI平扫及动态增强表现分析依据美国放射学会提出的乳腺影像报告和数据系统MRI (breast imaging and reporting data system—magnetic resonance imaging, BI-RADS MRI)标准^[2]。

1.3.2　形态学表现

       分析病变的部位、形态、大小、边缘、信号强度、内部强化方式及血管有无增粗等形态学表现。

1.3.3　血流动力学特征

       分析病灶的TIC类型、早期强化率、强化峰值、达峰时间等特征。TIC分为3型：Ⅰ型为持续升高型（渐增型），即在注射对比剂后2 min以上，病灶的信号强度持续升高；Ⅱ型为平台型，即在注射对比剂后2 min内病灶的信号强度达最大值，随后维持较长时间；Ⅲ型为流出型，即在注射对比剂后2 min内病灶的信号强度达最大值，随后逐渐降低^[3]。早期强化率=(SI增强后-SI增强前)/SI增强前×100%；其中SI增强后为病灶动态增强后第一时相信号强度，SI增强前为病灶增强前信号强度^[3]，本研究中，以早期强化率(SIR)的90％为界，SIR≥90％可诊断为乳腺癌；强化峰值：增强后的最大强化值。

1.3.4　功能学特征

       分析病灶的DWI及ADC值。

1.4　统计学分析

       采用SPSS 13.0统计学软件，采用配对设计资料的t检验对浸润性导管癌病灶和正常乳腺组织ADC值进行比较，并对3型TIC曲线间的ADC值采用成组设计方差分析进行比较，P<0.05为差异有统计学意义。

1.5　研究内容

       分析肿瘤MRI形态学表现、血流动力学及MRI功能学特征。

2　结果

2.1　形态学表现

       65例乳腺浸润性导管癌患者共发现69个肿瘤病灶，具体形态学表现见图1，图2。

       (1)部位：69个乳腺浸润性导管癌病灶中，病灶位于外上象限18.8% (13/69)，外下象限4.3% (3/69)，内上象限23.2% (16/69)，内下象限5.8% (4/69)，乳头后方7.3% (5/69)，同时累计2个象限及以上者40.6% (28/69)；(2)形态：肿块型58.0% (40/69)，非肿块型42.0% (29/69)；(3)大小：病灶大小范围为0.4 cm×0.5 cm~9.9 cm×3.1 cm；(4)肿块型病灶边缘：40个肿块型病灶边缘均不规则，毛刺征25% (10/40)（图1A，图1B）；(5)信号强度：T1WI呈等[36.2%(25/69) （图2B）]或低信号[63.8% (44/69)] （图1B），T2WI呈稍高[27.5%(19/69)]或高信号[72.5%(50/69) ] （图1A，图2A）；(6)乳腺癌伴随征象表现：腋窝淋巴结肿大55.1% (38/69) （图1C），其中癌转移为76.3% (29/38)，乳头凹陷27.5% (19/69)，皮肤增厚39.1% (27/69)；(7)动态增强扫描：40个肿块型病灶均为早期不均匀增强，其中增强的内部有间隔者37.5% (15/40)；29个非肿块型病灶呈导管样强化者34.5% (10/29)，簇集状强化34.5% (10/29)，区域性块样强化31.0% (9/29)；(8)最大信号强度投影（MIP）：79.7% (55/69)的病灶周围可见血管纠集征（图1C，图2C）。

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图1  女，58岁。病灶为肿块型，在T2WI呈高信号（A），T1WI呈稍低信号(B)，边缘毛刺征；周围血管增多增粗(C)；病变区TIC为Ⅱ型曲线，早期强化率为176.8% (D)；病灶ADC值为0.885×10^－3 mm²/s (E)；病理诊断：乳腺浸润性导管癌Ⅲ级，肿物浸润周围筋膜及脂肪组织，腋部可见4枚淋巴结癌转移(F；HE ×100)
图2  女，41岁。病灶为非肿块型，在T2WI呈高信号（A）；T1WI呈等信号，边缘模糊(B)；周围血管增多、增粗（C）；病变区TIC为Ⅲ型曲线，早期强化率为290.4% (D)；病灶ADC值为1.132×10^－3 mm²/s (E)；病理诊断：浸润性导管癌（F；HE ×100）
Fig. 1  Female, 58 Y. A: Lesions for mass type, slightly high signal in T2WI. B: Low signal intensity in T1WI, with glitch sign. C: Increased peripheral vascular lesions increased thick. D: Time-signal intensity curve in the lesion was type Ⅱ , the early enhanced ratio is 176.8%. E: Lesions ADC values for 0.885×10^－3 mm²/s. F: Pathologic diagnosis: infiltrating ductal carcinoma Ⅲ level, neoplasm infiltrating the surrounding fascia and adipose tissue, axillary lymph node of visible four other cancer metastasis (HE ×100).
Fig. 2  Female, 41 Y. A: Lesions non-mass-like, high signal in T2WI. B: Equal signal intensity in T1WI, edge blur. C: Increased peripheral vascular lesions increased thick. D: Time-signal intensity curve in the lesion was type Ⅲ, the early enhanced ratio is 290.4%. E: Lesions ADC values for 1.132×10^－3 mm²/s. F: Pathologic diagnosis: infiltrating ductal carcinoma (HE ×100).

2.2　血流动力学特征

       69例病灶中Ⅰ型TIC曲线为5.8% (4/69)、Ⅱ型TIC曲线为56.5% (39/69)、Ⅲ型TIC曲线为37.7% (26/69)，病灶平均早期强化率为（56.93±39.59）%，平均强化峰值为323.62±81.68，平均达峰时间为(2.69±0.72) min。

       病灶的TIC类型、SIR、强化峰值、达峰时间等详细特征见表1。

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表1  69个浸润性导管癌病灶的血流动力学特征
Tab. 1  Hemodynamic performance of 69 infiltrating ductal carcinoma

2.3　MRI功能学特征

       本组b值取1000 s/mm²，病灶平均ADC值为(0.93±0.21)×10^－3 mm²/s，与正常乳腺组织的ADC值[(2.02±0.18)×10^－3 mm²/s]比较，差异有统计学意义（F=36.68, P=0.000）；Ⅰ型TIC曲线病灶平均ADC值为（0.988±0.13）×10^－3 mm²/s、Ⅱ型TIC曲线病灶平均ADC值为（0.931±0.22）×10^－3 mm²/s、Ⅲ型TIC曲线病灶平均ADC值为(0.919±0.21)×10^－3 mm²/s，同时对3型TIC曲线间ADC值做成组设计方差分析，差异无统计学意义（F=0.182, P=0.834> 0.05；表2）。

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表2  69个浸润性导管癌病灶的MR功能学特征
Tab. 2  MR functional characteristics of 69 infiltrating ductal carcinoma

3　讨论

       乳腺恶性肿瘤中约98.0％为乳腺癌，我国乳腺癌发病率较欧美国家低，但近年来大城市中的发病率正呈逐年上升的趋势，已成为女性首位或第二位常见的恶性肿瘤。乳腺癌常见的病理类型有浸润性导管癌、浸润性小叶癌、黏液腺癌、髓样癌以及导管原位癌等，其中以浸润性导管癌最为常见，浸润性导管癌是导管内原位癌突破基底膜向间质浸润^[4]。MRI作为一种无创性、无辐射的检查方法，能够对乳腺进行多方向的断层扫描，具有很高的软组织分辨率，因此成为乳腺癌早期诊断方面不可或缺的检查手段^[5]。乳腺MRI检查必须采用1.5 T以上超导MR成像仪及专用乳腺相控阵表面线圈，但3.0 T MRI的信噪比及空间分辨率较1.5 T者明显提高。笔者从病灶形态学表现、血流动力学及功能学特征方面进行分析，探讨3.0 T MRI对乳腺浸润性导管癌的诊断价值。

3.1　形态学表现

       MR动态增强扫描可极好地反映病灶的血供情况，肿块型多呈早期边缘明显环状强化，逐渐向中央区强化，病灶的环形强化反映了恶性肿瘤在周边区细胞增殖活跃，微血管密度较高，而中心区常因出血、坏死等导致微血管密度减少，可产生延迟强化或不强化等征象；非肿块型呈导管样强化、簇集状强化、区域性块样强化等变化，文献报道导管样或簇集状强化是恶性肿瘤的特点^[6,7]。本组病例中导管样及簇集状强化占69.0% (20/29)与文献报道一致，说明强化方式能较好的鉴别良、恶性病变。应用动态增强扫描序列进行最大信号强度投影重建，不仅能清楚反映病灶在乳腺中的空间位置，更为重要的是能反映病灶周边的异常血管、同侧或对侧乳腺内的多发病灶^[8]；血管纠集征不仅提示了肿瘤血供丰富，周围异常血管增多，对乳腺良、恶性病变的鉴别有重要意义^[9]。乳腺癌常伴腋窝淋巴结肿大，肿块较大时常引起皮肤增厚、乳头内陷等伴随征象，本组病例中腋窝淋巴结肿大占55.1% (38/69)，其中癌转移为76.3% (29/38)，可见淋巴结肿大是鉴别乳腺良、恶性疾病的一个重要指标。

3.2　血流动力学特征

       TIC曲线综合描绘了病变强化前、后的时间信号强度变化趋势，可以直观和准确地反映病变的动态强化特征，在临床应用中是能够反映肿瘤血供情况的最佳指标之一^[10]。本组病例中主要以Ⅱ、Ⅲ型曲线为主，与范晓彧等^[11]的报道一致。Veltman等^[12]认为，如果病变早期呈快速或中速增强而延迟期呈平台型或流出型，应高度怀疑为恶性，流出型曲线的恶性可能性为87%，当病变增强后表现为非肿块样强化并呈现Ⅰ型曲线特征时，并不能排除其恶性的可能性^[11]，需结合其他信息进行诊断。通过TIC曲线，自动生成早期强化率、强化峰值及达峰时间，早期增强率反映病灶的血管丰富程度和血流灌注情况，与病灶内微血管密度和管壁通透性有关^[13]，结合早期强化率、强化方式及血管成像等方面，能作为在临床应用中反映肿瘤血供情况的最佳指标。以往文献较多报道达峰时间，极少报道强化峰值，本组病例平均强化峰值为323.62±81.68，其相应的达峰时间为(2.69±0.72) min，笔者认为峰值时间亦可反映病变的恶性程度，有待进一步研究。

3.3　功能学特征

       DWI是目前惟一能够观察活体水分子微观扩散运动的功能MR影像学方法，可以通过对测量的ADC值进行量化分析对病变性质进行推测，恶性肿瘤生长活跃，细胞繁殖旺盛，细胞密度较高，细胞外间隙减小，同时生物膜的限制和大分子物质水分子的吸附作用也增强，这些因素综合作用阻止了恶性肿瘤内水分子的有效运动，限制了扩散，因而恶性肿瘤DWI信号增高，ADC值明显降低^[14]。3.0 T MRI梯度场强较1.5 T MRI明显增大，其扩散加权的程度应更加明显，即3.0 T DWI能更好的反映出水分子的扩散运动。文献报道b值为1000 s/mm²时，图像质量包括空间分辨率及信噪比等下降较明显^[5]，但是此时获得图像受血流影响较小，能较好的反映水分子的布朗运动真实状况，故笔者采用b值为1000 s/mm²。测定的肿块型病灶ADC平均值为(0.892±0.17)× 10^－3 mm²/s，非肿块型为（0.991±0.26）×10^－3 mm²/s，所有病灶平均ADC值为（0.93±0.21）×10^－3 mm²/s，与朱萍等^[14]的报道基本一致。本组病灶未设正常对照组，采用测量同侧或对侧正常腺体的ADC值进行比较，正常乳腺组织的ADC值[(2.02±0.18)× 10^－3 mm²/s] ，两者差异有统计学意义（F=36.68, P=0.000）。ADC值作为判断良恶性的一个重要指标，有待于进一步研究。本组病例中出现3种类型TIC曲线，笔者对3型曲线间ADC值做成组设计方差分析，F=0.182，P=0.834> 0.05，尚不能认为3型曲线间ADC值差异有统计学意义。可知TIC曲线与ADC值所反映病变的信息有所不同，两者需紧密结合分析。肿块型乳腺浸润性导管癌形态学表现典型，易于诊断，但是非肿块型乳腺浸润性导管癌多呈局灶性、节段性、区域性或多区域性分布，边缘模糊，病灶中间夹杂正常腺体组织，信号不均匀，较肿块型缺乏典型的影像特征，当临床症状及形态学特征不典型时，难以与乳腺腺病、乳腺导管周围炎或急性乳腺炎等良性疾病相鉴别，因此需要结合TIC曲线、DWI及ADC值等提供更多信息用于鉴别诊断。

       综上所述，应用3.0 T MRI动态增强扫描及DWI序列，能较好的显示病变形态及强化方式，结合形态学表现、血流动力学及功能学特征，有助于对浸润性导管癌的术前诊断。