Warthin瘤(又称腺淋巴瘤)和多形性腺瘤(pleomorphic adenoma，PA)是腮腺最常见的两种良性肿瘤，分别占腮腺良性肿瘤的80%和10%^[1]，但二者在生物学行为、临床手术方案及预后上不尽相同，PA术后复发率及恶变率高于Warthin瘤^[2]，因此术前准确诊断尤为重要。临床表现、CT、MRI常规表现鉴别二者有时会有一定困难。笔者探讨扩散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）、动态对比增强磁共振成像（dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging，DCE-MRI）多参数对二者的鉴别价值，旨在提高对Warthin瘤与PA的鉴别诊断水平。

1 材料与方法

1.1 一般资料

       回顾性分析我院2018年2月至2020年12月收集的经病理证实的腮腺Warthin瘤及PA患者。入组标准：成功行常规MRI检查，并有DCE-MRI和或DWI；图像无明显伪影，满足诊断要求；肿块直径＞1 cm。排除标准：图像有明显金属伪影或头动伪影，影响腮腺肿块评估。入组的24例Warthin瘤中男24例，女0例，年龄(61.0±9.3)岁；其中18例单发病灶，4例2个病灶，2例3个病灶，共32个病灶；32个病灶中浅叶13个，深叶1个，跨深浅叶18个；右侧14个，左侧18个；肿块最大截面面积(5.0±4.2) cm²。入组的24例PA中男性8例，女性16例，年龄(36.5±8.9)岁，发生在浅叶16例，深叶0例，跨深浅叶8例；右侧11例，左侧13例；最大截面面积(3.9±2.1) cm²。48个病例临床多表现为耳后无痛性肿块，病程1周至20年。本研究经过本单位医学伦理委员会批准(批准文号：KYKT2021-002)，免除受试者知情同意。

1.2 检查方法

       MRI检查采用西门子3.0 T Skyra MR扫描仪及20通道相控阵头颈联合线圈。48例患者依次行MRI平扫、DWI、DCE-MRI及常规增强MRI轴位、冠状位、矢状位，其中2例患者DCE-MRI因患者头动较明显，DCE-MRI图像不符合入组标准被剔除，但DWI图像满足入组要求继续入组。

       常规MRI扫描参数：轴位T1WI (TR 400 ms，TE 10 ms，矩阵384×288，FOV 22 cm×22 cm，扫描时间1 min 48 s)、轴位T2WI (TR 5000 ms，TE 90 ms，矩阵512×384，FOV 22 cm×22 cm，扫描时间2 min 35 s)、冠状位STIR (TR 3700 ms，TE 80 ms，矩阵320×256，FOV 26 cm×26 cm，扫描时间2 min 30 s)，层厚3 mm，间距0.3 mm；在完成动态增强后行常规增强轴位(参数与轴位平扫一致)、冠状位(TR 400 ms，TE 10 ms，矩阵320×320，FOV 26 cm×26 cm，层厚3 mm，间距0.3 mm，扫描时间1 min 37 s)、矢状位(TR 400 ms，TE 10 ms，矩阵320×320，FOV 24 cm×24 cm，层厚3 mm，间距0.3 mm，扫描时间1 min 31 s)。对比剂应用马根维显，0.1 mmol/kg，经肘正中静脉注入，流率3 mL/s，注射完对比剂后生理盐水15 mL冲管。

       DWI扫描参数：采用西门子多b值高清弥散序列(resolve-diff)扫描， TR 3050 ms，TE 59 ms，层厚3.0 mm， 层间距0.3 mm，矩阵186×150，FOV 25 cm×16.7 cm，最后仅取b值0、800 s/mm²计算平均ADC图，总采集时间5 min 22 s。

       DCE-MRI扫描参数：采用西门子的t1-fl3D dynaviews-spair序列，TR 4.3 ms， TE 1.5 ms，NEX 1次，矩阵224×190，轴位扫描，层厚3 mm，层间距0.3 mm，FOV 25 cm×16.7 cm，共采集24个时相，预扫描2～3期，每一个时相扫描时间为9 s，总扫描时间约为3 min 33 s。

1.3 图像分析及后处理

       常规图像观察肿块部位、测量最大截面积。选择每个肿块最大截面，测量最大横径和纵径，计算最大截面面积。DWI及DCE-MRI图像传至工作站(Simens syngo MR E11)后处理，获得ADC图。参考平扫及增强图像，选取肿块实性区域，避开坏死囊变区，在ADC图上手动勾画ROI，ROI大小约30～50 mm²，测量3次取平均ADC值。DCE-MRI用同样方法选择ROI，记录T1初始信号强度值(previous signal intensity，SIpre)、增强后最大信号强度值(maximum signal intensity，SImax)、增强期末信号强度值(signal intensity of the end of enhancement，SIend)、达峰时间(time to peak，TTP)，自动绘制时间信号强度曲线(time intensity curve，TIC)并计算廓清率(wash-out ratio，WR)。WR=(SImax-SIend)/(SImax-SIpre)×100。TIC形态可分四个类型：Ⅰ型，即持续上升型(TTP＞120 s)；Ⅱ型，即速升速降型(TTP≤120 s，WR值≥30％)；Ⅲ型，速升缓降型(TTP≤120 s，WR值＜30%)；Ⅳ型，平坦型，无强化。

1.4 统计分析

       所有数据应用SPSS 22.0统计软件进行处理。Warthin瘤与PA比较时，侧别比较采用χ²检验，性别、TTP、TIC类型、分布位置采用Fisher精确概率法，年龄、肿块最大截面面积、ADC值、SIpre、SImax、SIend、WR采用两独立样本t检验。ADC值、TIC类型及采用二元Logistic回归将二者线性拟合形成的联合指标的鉴别诊断效能采用ROC曲线分析，根据约登指数选取阈值，计算鉴别诊断的敏感度、特异度及AUC。P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

       Warthin瘤与PA的发病年龄差异有统计学意义(t=9.33，P＜0.05，表1)，Warthin瘤发病年龄更大。Warthin瘤与PA的性别差异有统计学意义，Warthin瘤男性更多见(P＜0.05，表1)。肿块最大截面面积、侧别及分布位置差异无统计学意义(P＞0.05，表1；图1，2)。

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图1  男，49岁，右侧腮腺浅叶Warthin瘤。轴位T2WI (A)、轴位T1WI (B)、轴位DWI (C)示病变呈明显高信号。D：轴位ADC图，病变呈明显低信号，ADC值=0.377×10^-3 mm²/s；E：动态增强图像上选取ROI；F：肿瘤的TIC曲线呈速升速降型(Ⅱ型)
图2  女，45岁，左侧腮腺跨深浅叶多形性腺瘤。轴位T2WI (A)、轴位T1WI (B)、轴位DWI (C)示呈高信号。D：轴位ADC图，病变呈高信号，ADC值=1.581×10^-3 mm²/s； E：动态增强图像上选取ROI；F：肿瘤的TIC曲线呈持续上升型(Ⅰ型)

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表1  Warthin瘤与多形性腺瘤的发病年龄、肿块最大截面面积、性别、侧别、肿块分布位置比较

2.2 DWI资料

       Warthin瘤与PA的ADC值差异有统计学意义，前者ADC值更低(t=-4.996，P值＜0.05，表2；图1D，图2D)。

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表2  Warthin瘤与多形性腺瘤ADC值的比较

2.3 DCE-MRI资料

       Warthin瘤与PA在SIpre、WR、TTP、TIC的差异有统计学意义，Warthin瘤的SIpre、WR高于PA，Warthin瘤的TTP显著小于PA，Warthin瘤TIC以Ⅱ、Ⅲ型为主，更多为Ⅱ型，多形性腺瘤TIC以Ⅰ型为主(P＜0.05，表3；图1F，图2F)；二者在SImax及SIend的差异无统计学意义(P＞0.05，表3)。

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表3  Warthin瘤与多形性腺瘤动态增强各参数的比较

2.4 DWI、DCE-MRI参数鉴别诊断Warthin瘤与多形性腺瘤的效能

       ROC曲线分析显示ADC值区分Warthin瘤与PA的AUC为0.845，95%置信区间为0.718～0.972，以ADC值的阈值为0.811×10^-3 mm²/s

       诊断为Warthin瘤，ADC鉴别诊断的敏感度为83.3%，特异度为90.63%；TIC类型区分Warthin瘤与PA的AUC为0.961，95%置信区间为0.886～1.000，其敏感度为95.45%，特异度为100%。以ADC值＜0.811×10^-3 mm²/s，Ⅱ或Ⅲ型TIC诊断为Warthin瘤，ADC与TIC类型联合区分Warthin瘤与PA的AUC为0.984，95%置信区间为0.949～1.000，敏感度为100%，特异度为96.88% (图3)。

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图3  ADC值、TIC类型及二者联合鉴别诊断Warthin瘤与多形性腺瘤的ROC曲线。ADC值：AUC=0.845，P＜0.05；TIC类型：AUC=0.9609，P＜0.05；联合指标：AUC=0.9844，P＜0.05

3 讨论

       磁共振多参数对腮腺肿瘤良恶性的鉴别诊断的研究较多^{[3, 4, 5]}，对Warthin瘤与PA的鉴别诊断研究相对较少^[6]。Warthin瘤和PA是腮腺最常见的良性肿瘤，多参数的联合应用对于二者鉴别有一定价值^[7]。本研究结果显示，Warthin瘤发病年龄偏大，多为中老年人，PA年龄跨度大，年轻人为主，这与文献报道一致^[8]。本研究中，Warthin瘤以男性更常见，PA以女性更多见，与文献报道一致^{[9, 10]}，也有学者发现PA中男女差异无统计学意义，而Warthin中男性多于女性^[7]。

       DWI成像后可以获得ADC值，ADC值可以反映细胞内外水分子运动受限的情况，值的大小间接反映肿瘤组织的细胞密度及核浆比例，细胞密度大、核浆比例高的组织中，水分子运动受限，ADC值较低，反之则ADC值较高。Warthin瘤因为由上皮细胞、滤泡样淋巴组织及蛋白囊腔组成，水分子扩散明星受限，ADC值较低，而PA细胞核浆比小，间质丰富，且囊变较多，水分子扩散受限轻微，故ADC值较高^[11]。本研究结果显示Warthin瘤ADC值明显低于PA，与文献报道一致^{[12, 13]}，ADC值可以帮助鉴别Warthin瘤与PA^[14]。

       动态增强MRI能获得多参数，如SIpre、SImax、SIend、WR、TTP、TIC等，可以反映肿瘤组织的微血管分布、血流灌注、血管通透性等特性，能对肿瘤的血流动力学进行半定量分析。SIpre反映肿瘤T1WI时的初始信号强度，SImax反映增强后的最大信号强度值，SIend反映扫描终末时的信号强度。WR反映肿瘤细胞与间质比例，细胞与间质比例越小，细胞外间隙相对越大，保留对比剂时间越长，WR值越小，相反则WR值越大。TTP反映肿瘤的微血管密度，肿瘤的微血管密度越小，TTP值越大，相反则TTP越小^[15]。TIC曲线能直观、准确地反映肿瘤的动态强化特征，是反映肿瘤血供情况的最佳指标之一。本研究结果显示，Warthin瘤T1初始信号强度值要高于PA，这可能同Warthin瘤富有腺管样囊腔结构、腔内富含黏蛋白及胆固醇堆积等，导致T1信号较高有关^{[16, 17]}，而PA具有丰富的黏液样基质成分，富含自由水，具有较长的T1信号^[18]。PA的TTP大，WR小，TIC曲线类型主要为Ⅰ型，Warthin瘤TTP小、WR大，TIC曲线类型主要为Ⅱ、Ⅲ型，以Ⅱ型更多，与文献报道相仿^{[19, 20]}。这是因为PA血管密度低，细胞-间质比例小，细胞外间隙相对大，对比剂进入慢，保留时间长，而Warthin瘤具有较高的血管密度、高细胞-间质比例，细胞外间隙相对小，对比剂进入快，保留时间短。多参数联合应用，有助于提高腮腺肿瘤的诊断效能^{[21, 22]}。本研究结果显示，ADC值区分Warthin瘤与PA的AUC为0.845，95%置信区间为0.718～0.972，以ADC值=0.811×10^-3 mm²/s为诊断阈值，小于该阈值诊断为Warthin瘤的敏感度83.3%，特异度为90.63%；TIC类型区分Warthin瘤与PA的AUC为0.961，95%置信区间为0.886～1.000，Ⅱ或Ⅲ型TIC诊断Warthin瘤的敏感度为95.45%，特异度达100%；联合ADC值与TIC类型鉴别Warthin瘤与PA曲线下面积为0.984，95%置信区间为0.949～1.000，其敏感度达100%，特异度达96.88%。从AUC 95%置信区间来看，TIC与ADC、联合预测指标与ADC、联合预测指标与TIC的鉴别诊断效能差异均没有统计学意义，但在数值上鉴别诊断效能确实表现为：联合预测指标＞TIC＞ADC。这表明多参数及联合应用，能高效鉴别Warthin瘤与PA，与文献报道相仿^[11，23]。

       本研究存在的不足：(1)研究时间相对较短，样本量相对偏小，可能会影响Warthin瘤与PA鉴别特征的归纳、统计分析；(2) DCE-MRI采用半定量分析，不够定量分析准确。

       总之，Warthin瘤与PA在发病年龄、性别、ADC值、SIpre、WR、TTP、TIC曲线类型之间有所不同，当常规影像鉴别二者困难时，磁共振多参数联合应用对于鉴别二者有很重要价值。