中枢神经系统神经母细胞瘤在2016年世界卫生组织中枢神经系统肿瘤的分类和分级中属于胚胎性肿瘤中其他中枢神经系统胚胎性肿瘤^[1]，分级为Ⅳ级，是一种少见的高度恶性肿瘤，所以提高术前诊断水平很重要。笔者搜集我院2007-2015年经手术病理证实6例神经母细胞瘤，对其影像表现进行回顾性分析、总结，以提高对该病的认识。

1　材料与方法

1.1　一般资料

       6例中，儿童4例，男3例，女1例，年龄3~14，平均为9.25岁；成人2例，均为男性，年龄分别为22、24岁。主要临床表现见表1。

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表1  6例中枢神经系统神经母细胞瘤的临床特点
Tab. 1  Clinical features of 6 cases of CNS neuroblastoma

1.2　检查方法

       5例行MRI检查，包括轴面、矢状面、冠状面，采用Philips公司Gyroscan Inetra 1.5 T磁共振成像系统。2例行CT检查，采用Philips Brilliance 64排128层螺旋CT机。扫描参数：CT：120 kV，300 mAs，螺距0.579，层厚5 mm。MRI：平扫，快速自旋回波序列（FSE） T2WI (TR 3980 ms，TE 110 ms)、自旋回波（SE） T1WI （TR 488 ms，TE 15 ms）及液体衰减反转恢复序列FLAIR (TR 6000 ms，TE 120 ms，TI 2000 ms)；层厚5.0 mm ，层距1.0 mm ，FOV 240 mm×240 mm ，NSA为1，矩阵256×256。MRI增强扫描采用T1WI，行轴面、矢状面及冠状面扫描。对比剂采用钆喷替酸葡甲胺（Gd-DTPA），剂量0.2 ml/kg体重。

1.3　病理检查

       病理行HE染色及免疫组化检查，观察其病理组织学特点和免疫表型特征，后者包括显示神经元的特异性标志物，如神经突触素（synoptoshysin ，Syn）、神经特异性烯醇化酶（neruron-specific enolase，NSE）、波形蛋白(vimentin ，Vim)、嗜铬素A(chromogranin A，CgA )、上皮膜抗原(epithelial membrane antigen，EMA)、神经胶质酸性蛋白（glial fibrillary acidic protein，GFAP）等免疫组织化学标记，以及反映细胞增殖情况的Ki-67。

2　结果

2.1　6例中枢神经系统神经母细胞瘤的临床特点

       具体见表1。

2.2　影像学表现

       例1（图1，图2）：病灶位于左侧顶叶，大小约为7.3 cm×4.0 cm×5.2 cm。CT平扫病灶呈囊实性，囊性部分呈均匀低密度，CT值约为7 Hu，实性部分呈等密度，CT值约为35 Hu，与脑皮质密度大致相仿，其内可见小条状高密度钙化影，CT值约为75 Hu，相应局部顶骨受压变薄成弧形压迹状改变，压迹边缘较光整。MRI增强扫描，病灶实性部分呈较明显强化，囊性部分及囊壁未见强化。病变边界较清晰，周围未见明显水肿。

       例2：病灶位于右侧颞枕叶，大小约为4.8 cm×6.9 cm×4.0 cm。CT平扫病灶呈囊实性，囊性部分呈较低密度，实性部分以等密度为主，其内可见斑片状高密度钙化影，病变边界较清晰，周围见少许小片状低密度水肿。

       例3(图3，图4，图5)：病灶位于桥脑内，相应桥脑明显肿胀，大小约为4 cm×3 cm×3 cm。MRI平扫病灶以实性部分为主，T1WI呈较低信号，T2WI呈稍高信号，FLAIR序列呈等信号，其内间杂多发斑点状T1WI明显低，T2WI明显高信号影，FLAIR序列呈低信号；MRI增强扫描，病灶未见强化。病变边界较清晰，周围未见明显水肿。

       例4：病灶位于四脑室内，大小约为3.6 cm×3.6 cm×4.7 cm。MRI平扫病灶以实性部分为主，T1WI呈稍低信号，T2WI呈稍高信号，FLAIR序列呈偏等信号，其内可见斑片状T1WI明显低，T2WI明显高信号影，FLAIR序列呈低信号；MRI增强扫描，病灶内可见斑片状强化影。颅内软脑膜轻度强化。病变边界较清晰，周围未见水肿。

       例5：病灶跨左侧小脑天幕，大小约为4.7 cm×6.1 cm×5.3 cm。MRI平扫病灶呈囊实性，T1WI以稍低信号为主，T2WI以等信号为主，其内可见多发囊片状T1WI明显低，T2WI明显高信号影，FLAIR序列呈等信号，相邻颅骨内板明显增生，呈较低信号改变；MRI增强扫描，病灶明显强化，其内可见片状未强化区。病变边界较清晰，周围见少许水肿。

       例6(图6，图7，图8)：病灶位于左侧颞极区，大小约5.9 cm×5.0 cm×5.2 cm。MRI平扫病灶呈囊实性，T1WI及T2WI以不匀匀等信号为主，FLAIR序列呈偏等信号，其内示多发斑点状各序列高信号影及线片样T2WI极低信号影；MRI增强扫描，病灶实性部分明显强化，其内囊变部分未见强化。病变边界清晰，周围有少许水肿。

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图1，2  左侧顶叶囊实性肿块，CT平扫实性呈等密度，其内可见条形钙化，囊性部分呈低密度；MRI增强实性部分明显强化
图3~5  桥脑内肿块，T2WI呈较高信号，FLAIR序列呈等信号，增强后未见强化
图6~8  左侧颞极区囊实性肿块，实性部分T2WI及FLAIR序列以等信号为主，囊性部分T2WI呈高信号，增强后实性部分明显强化，其内囊性部分未见强化
Fig. 1, 2  A cystic-solid mass in the left parietal lobe, the solid part showed iso density with strip calcification, and the cystic part showed hypo density on noncontrast CT scan, and on contrast MRI the solid part showed obvious enhance.
Fig. 3-5  A mass in the pons, T2WI presented hyperintensity and FLAIR presented iso-intensity, and no post-gadolinium enhencment.
Fig. 6-8  A cystic-solid mass in left temporal lobe, the solid part showed iso-intensity on T2WI and FLAIR, and the cystic part showed hyperintensity on T2WI. After contrast, the solid part enhanced obviously, while the cystic part was not enhanced.

2.3　病理结果（图9）

       送检组织肉眼呈灰白或灰褐色。光镜下：瘤细胞密集，胞体呈圆形、梭形或不规则形，染色质粗细不等，瘤细胞有异型性，部分呈片巢状排列，可伴片状坏死，巢间有纤维间隔。部分散在钙化物沉积，瘤细胞团间可见血管增生、扩张充血。免疫组化检查：Syn阳性（5/6） ，NSE阳性（3/4），CgA阳性（3/5）、VIM(4/4)、EMA(0/6)，Ki-67阳性（4/5 ，4例中有1例大于50%）。

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图9  瘤细胞呈圆形或多角形，异型明显，胞浆丰富而红染，核大核仁清晰，病理性核分裂象多见，间质血管增生扩张充血，内皮细胞增生明显(HE　×20)
Fig. 9  The tumor cells showed round or polygonal, nuclear atypia obvious, cytoplasm rich and red dye, nuclear large and nucleolus clear, pathological mitotic figures, interstitial vasculars proliferated and hyperemia, endothelial cells proliferate (HE ×20).

3　讨论

3.1　概述

       神经细胞发生分为三个阶段，其中第二阶段是神经上皮基质细胞分化形成成神经细胞，在这个阶段即成神经细胞失去进一步分化的能力，不断分裂增殖，则形成神经母细胞瘤^[2]，所以神经母细胞瘤又称成神经细胞瘤，是由Virehow于1863年首次描述，起源于肾上腺髓质及交感神经链的原始神经嵴细胞的肿瘤，常发生于肾上腺及交感神经链区域，其中75％发生于腹膜后，约1/2~2/3发生于肾上腺^[3]，而原发于中枢神经系统的极为罕见，国内外报道相对较少，并多呈个案报道，文献大宗病例报道很少，对其发生率的评估很难精确。黄文清^[4]统计一组大样本量(5543例)，报道其发生率为0.2%。该肿瘤属于胚胎性肿瘤，多见于儿童和青少年，是儿童常见的恶性肿瘤之一，成年人发病罕见，性别无明显差异^[5]。本组6例中男5例，女1例，性别有差异（男性占83%）。宛四海等^[6]报道的6例中男性4例，郑红伟等^[7]的4例中男性3例，李文华等^[8]的9例中男性6例，彭望书等^[9]的2例颅内病变亦为男性，笔者总结上述文献，并结合本组病例，27例中男性20例，占74%，初步认为中枢神经系统的神经母细胞瘤在性别方面是有差异的，男性多见。临床主要表现为颅内占位性病变引起的相应症状和体征。本组有3例引起视力及肢体相关问题，还会引起头痛、头晕、恶心及呕吐等症状。

       病理上肿瘤组织由未分化的致密的小圆形或卵圆形细胞组成，排列紧密，细胞核深染，核分裂象多见，组织学可见菊形团结构的存在为其特征。由于神经母细胞瘤只有神经元一条线路的分化^[2]，因此免疫组化标记物的表达具有重要意义^[4,10]，如Syn、CgA、NSE、VIM等均为神经内分泌肿瘤的特异性标志物表达（+），而GFAP是神经胶质细胞的标志物，故其表达为(－)。本组6例病理镜下均符合上述表现，其中Syn阳性（5/6） ，CgA阳性（3/5）、NSE阳性（3/4），VIM (4/4)、GFAP阳性(0/6)。

3.2　影像表现

       通过对本组6例影像学表现的观察和分析，并结合以往文献，笔者认为神经母细胞瘤具有一定的影像学共性特点：（1）肿瘤部位：文献报道中枢神经母细胞瘤多位于幕上脑实质，以额叶、顶叶多见，也可见于脑室内^{[6,7,8,11,12]}，松果体区^[6]。本组6例，幕上3例，其中颞枕叶和顶叶各1例，另1例位于脑外颞极区，幕下桥脑及四脑室内各1例，与文献报道基本相符。(2)肿瘤恶性程度高，体积多较大，占位征象明显^[6,12]。本组病例中桥脑内肿块体积最小，最小径线达3 cm。(3)肿瘤恶性程度高，但与周围脑组织分界多较清楚，可能与肿瘤主要是以瘤细胞分裂、增殖的生长方式为主，而较少呈浸润的方式生长有关；本组6例，边界均较清晰，此点与文献相符。（4）肿瘤信号特点，肿瘤实性部分因瘤细胞的胞核大，胞浆稀少，细胞内水分少，所以CT平扫实性部分呈等或稍高密度，MRI平扫，实性部分T1WI呈等或稍低信号，T2WI呈等或稍高信号，FLAIR序列以等信号为主。由于肿瘤恶性程度高，较易发生坏死、囊变，CT平扫呈低密度，MRI平扫呈长T1长T2信号，囊变若伴有出血，T1WI可呈高信号。本组6例均有不同程度囊变，其中1例合并有少许出血。另实性部分内可合并有点状、细条状钙化，有研究认为钙化是颅内神经母细胞瘤的一个重要特点^[7]。本组病例中有3例伴有钙化。MRI增强扫描，实性部分明显强化，囊性部分及囊壁无强化，本组病例中有1例桥脑内病变未见强化，其余5例实性部分均可见不同程度强化。另本组病例中有2例致相邻颅骨改变，1例位于左顶叶，相邻颅骨受压、变薄；另1例跨小脑天幕，相应小脑天幕明显增厚、强化，并致邻近颅骨明显增生，板障信号减低；所以，肿块位于脑表面或脑外时，应注意观察相邻颅骨有无异常改变，笔者认为此点有助于NB的诊断。（5）肿瘤周围水肿多不明显，此点与其他脑内恶性肿瘤随恶性程度增加瘤周水肿也随之增加明显不同^[6,9]。本组6例中3例未见瘤周水肿，另3例仅可见少许水肿。(6)肿瘤种植转移，文献报道该肿瘤较早发生转移^[7]，本组仅有1例病变位于四脑室，术前可见软脑膜强化，术后补充全脊髓检查亦可见软脊膜强化，考虑存在种植转移。

3.3　鉴别诊断

       根据颅内神经母细胞瘤发生部位，需与以下肿瘤相鉴别：(1)室管膜瘤，位于四脑室内的，常见于小儿，多为实质性，呈等或略低密度，其内常可见钙化。MRI呈等或稍长T1等或长T2信号，信号多不均匀，可能与瘤体内囊变、钙化和出血有关。增强扫描肿瘤常呈中度强化，强化多不均匀。肿瘤有沿侧孔或枕大孔生长的特点。(2)多形性黄色星形细胞瘤^[13]，好发于脑皮层，多为囊实性，实性部分和囊壁均可见明显强化，可见颅骨塑形；临床症状常表现为癫痫，而NB一般没有癫痫症状，囊壁一般不强化。(3)高级别星形细胞瘤，主要与胶质母细胞瘤^[14]，增强多呈花环样强化；波谱成像（MRS）和动脉自旋标记（ASL-MRI）的应用，对诊断胶质母细胞瘤有很大帮助，胶质母细胞瘤实性部分一般呈高灌注表现^[15]，而NB属于胚胎类肿瘤，一般呈等、低灌注。（4）对于发生于桥脑的NB，需与低级别的星形细胞瘤相鉴别，后者CT平扫多呈低密度，而前者实性部分一般呈等密度改变，后者MRI平扫多呈长T1、长T2信号，FLAIR序列呈低信号，而NB实性部分多以等信号为主。（5）脑膜瘤^[16]，与位于脑外的NB相鉴别。前者多见于40~60岁，20岁以下者仅占3%～4%，女性多见。MRI各序列多呈等信号，增强后明显较均匀强化，并可见"脑膜尾征"，其内囊变较少；而NB好发于儿童，男性多见，多为囊实性，强化不均匀。（6）髓母细胞瘤和室管膜母细胞瘤，都属于胚胎类肿瘤，影像表现与NB很难鉴别，若引起邻近颅骨骨质改变，多考虑NB。

       总之，根据本组病例资料的总结，笔者认为本病影像表现在肿瘤形态、信号、周围水肿、强化方式及邻近骨质改变等方面有一定的特征性，结合发病年龄，对诊断中枢神经系统神经母细胞瘤有很大作用，为临床治疗提供帮助。