患者女，59岁，因“间断性右上腹胀痛2周”于2020年8月26日入兰大二院，无发热、寒战，无恶心、呕吐，无腹泻、便秘。查体：全身皮肤黏膜、巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。右上腹轻度压痛，腹部触及包块，腹式呼吸减弱，无腹壁静脉曲张。实验室检查，甲胎蛋白(alpha fetoprotein，AFPAFP)、癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEACEA)、糖类抗原(carbohydrate antigen，CA125、CA199CA125、CA199)均为阴性；乙型肝炎两对半检查：乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)、e抗体(Anti-HBe)、核心抗体(Anti-HBc)均为阳性；肝功能正常；血常规未见异常。MRI平扫+增强：肝S6见类圆形异常信号，T1WI呈稍低信号(图1A)，T2WI呈稍高信号(图1B)，扩散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI)呈明显高信号(图1C)，表观扩散系数(apparent diffusion coefficient，ADC)图信号明显减低，ADC值为0.3×10^－3 mm²/s(图1D)，增强扫描呈轻度延迟强化(图1E)，动脉期、门脉期、延迟期肿瘤内部均可见血管穿行，病灶大小为3.7 cm×3.9 cm×4.7 cm。CT增强扫描示：肝S6团片状稍低密度，轻度强化(图1F)；综合影像学考虑：(1)淋巴瘤；(2)肝上皮样血管内皮瘤；(3)炎性假瘤，建议穿刺活检。术中见肿瘤位于肝右叶S6，大小为5.5 cm×4.0 cm×2.5 cm，表面不光滑，切面呈灰白灰红色，质软，与周围肝组织界限清楚。病理：镜下见肝组织内汇管区淋巴组织增生，部分区域淋巴组织瘤样增生，淋巴样肿瘤细胞大小一致，核分裂像不易见，伴淋巴滤泡形成，增生淋巴组织内可见小胆管(图1G)。诊断：黏膜相关淋巴组织结外边缘区B细胞淋巴瘤(MALT淋巴瘤)。免疫组化(图1H～K)：CD20+，CD79a+，CD43－，CD3－，CD5－，CD30－，cyclinD1－，CD23(萎缩滤泡树突网+)，EBEV－，Ki67(3%～5%+)；胆管上皮CKp+。

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图1  患者女，59岁，MRI示肝S6异常信号影。A：T1WI肿瘤呈均匀稍低信号；B：T2WI肿瘤呈均匀稍高信号；C：DWI肿瘤呈明显高信号；D：ADC图信号明显减低；E：增强扫描门脉期肿瘤强化不明显，可见“血管穿行征”；F：CT增强门脉期轻度强化，可见明显“血管穿行征”；G：镜下示淋巴样肿瘤细胞大小一致，核分裂象不易见，淋巴滤泡形成，增生淋巴组织内可见小胆管(HE ×100)；H～K分别为CD79a (+)，CD20 (+)，CKP (+)，Ki-67 (3%～5%)，可以看到肿瘤细胞CD79a、CD20弥漫强阳性，CKP弱阳性，Ki-67细胞增殖不活跃( ×200)
Fig. 1  A 59-year-old female patient. MRI showed abnormal signal shadow of S6 segment of liver. A: The tumor on T1WI showed homogeneous and slightly lower signal. B: The tumor on T2WI showed a slightly higher signal uniformity. C: DWI tumor showed significantly high signal. D: ADC presents significantly low signal. E: Tumor enhancement in portal phase was not obvious by contrast-enhanced scan, showing "transvascular sign". F: CT enhanced portal vein stage with mild enhancement, showing obvious "blood vessel crossing sign". G: HE staining ( ×100) showed that the lymphoid tumor cells were of the same size, mitotic figures were unsuitable, lymphoid follicles were formed, and small bile ducts were visible in proliferative lymphoid tissues. Figure H─K shows CD79a (+), CD20 (+), CKP (+) and Ki-67 (3%─5%), respectively. It can be seen that tumor cells CD79a and CD20 are diffusely positive, CKP is weakly positive, and Ki-67 cell proliferation is inactive ( ×200).

讨论

       原发肝脏淋巴瘤(primary hepatic lymphoma，PHL)临床罕见，在淋巴瘤中，PHL占所有结外淋巴瘤的0.4%，占所有非霍奇金淋巴瘤的0.016%，而黏膜相关淋巴组织结外边缘区淋巴瘤(mucosa-associated lymphoid tissue extranodal marginal zone lymphoma，MALT)仅占PHL的3%^[1]。MALT淋巴瘤是低度恶性B细胞淋巴瘤的一种特殊类型，它通常累及胃和结膜等黏膜部位，而原发肝脏MALT淋巴瘤极为罕见^[2]，大多为个案报道。文献报道，肝脏原发性MALT淋巴瘤以中老年人多见，表现为无特殊症状偶然发现的肝脏肿块。发病机制尚不清楚，研究表明，可能与乙型肝炎、丙型肝炎、药物性肝炎、胆汁性肝硬化、幽门螺杆菌感染等有关^[3]。PHL缺乏特异性的影像学表现，根据其大体形态可将其分为单发肿块型、多发结节型、弥漫浸润型，其中以单发肿块型最多见。CT扫描最常见的表现是孤立性低密度病灶，MR扫描T1WI表现为低信号，T2WI表现为稍高信号，DWI表现为明显高信号，ADC值明显减低，增强扫描动脉期无明显强化，门脉期轻中度强化，这些影像表现与淋巴瘤细胞密度高、间质成分少、瘤体呈乏血供相关^{[4, 5, 6]}。PHL相对特异的影像学表现是存在“血管漂浮征”，它是由于PHL起源于肝脏间质，肿瘤跨越或沿脏器解剖结构生长，而原有的解剖结构残留，因此病灶内可见细小血管穿行，而血管本身无狭窄、扭曲^[7]。镜下：大部分PHL发生于汇管区，可能与肝脏淋巴组织主要分布于该区域有关。本例影像表现为肝脏单发肿块，CT扫描表现为低密度，MRI扫描T1WI表现为低信号，T2WI表现为稍高信号，增强扫描动脉期强化不明显，门脉期、延迟期呈轻中度强化，各期强化程度均低于肝实质，MR多个序列、CT增强扫描均可见明显的“血管漂浮征”，而血管本身未见狭窄，符合PHL的诊断。

       鉴别诊断：(1)肝细胞肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)，PHL单发病灶常需与HCC鉴别，HCC是最常见的肝脏原发恶性肿瘤，常存在肝硬化背景，且AFP常常升高，增强扫描呈典型“快进快出”模式，以及纤维包膜强化^[8]。(2)胆管细胞癌，好发于肝左叶，邻近胆管扩张，包膜皱缩，增强扫描呈延迟强化^[7]。(3)转移瘤，多灶性PHL需与转移瘤相鉴别，好发于中老年人，存在原发肿瘤病史，增强扫描可见典型的“牛眼征”^[9]。(4)肝脏上皮样血管内皮瘤：多见于中年女性，增强扫描可见典型“棒棒糖”征象^[10]。

       综上，PHL临床少见，而肝脏原发MALT淋巴瘤更为罕见，影像表现缺乏特异性，确诊依赖于穿刺活检或手术标本检查。当我们发现肝脏占位，而肿瘤标记物均为阴性，无肝硬化背景，弥散受限，增强扫描动脉期强化不明显，门脉期、延迟期呈轻中度强化，且存在“血管漂浮”征象，而血管本身无狭窄、扭曲，应考虑到PHL的可能，结合病理及免疫组化，最终可以确诊。

       病例随访：患者2020年8月31日于我院行右肝部分切除术，术后给予补液、抗感染，雾化、化痰、营养支持等对症治疗，术后恢复良好，于2020年9月9日出院。2020年10月10日，因“右上腹胀痛2周”就诊于我院普外科，综合评估后，患者现无特殊症状及体征，暂无治疗指征，建议随访观察，同时积极抗乙肝病毒治疗。每3个月于普外科门诊复查、随访。