视网膜母细胞瘤（retinoblastoma, RB）是婴幼儿最常见的眼内胚胎性恶性肿瘤，对患儿视力和生命造成极大的危害，早期诊断、早期治疗能有效地保存患儿的有用视力、挽救患儿的生命^[1]。

       MRI具有良好的软组织分辨率，笔者回顾性分析RB患儿眼球MRI表现，对病变形态、数目、发生部位以及强化特点等进行总结，旨在提高对本病的认识。

1　材料与方法

1.1　临床资料

       搜集我院2004年1月至2011年10月经临床病理证实的47例RB患儿。47例中男30例，女17例，男女比例约2∶1。就诊年龄3个月至8岁，中位年龄约为2岁。病史3 d至1.5年。双侧发病17例，单侧发病30例，其中左眼、右眼各15例。临床病史为30例发现白瞳，9例斜视，7例眼球发红，4例视力下降，3例眼睛流泪，2例有外伤史，1例双侧眼球震颤，1例以双眼追物不灵活就诊。眼球内期44眼，青光眼期8眼，眼球外期10眼，转移2例。30例44眼进行国际视网膜母细胞瘤分期(ICRB)^[2]，其中A~E期分别为2、2、1、12、27眼。37眼行眼球摘除术，病理类型分别为自发退行型3眼，分化型5眼，未分化型29眼。

1.2　MR检查方法

       使用GE Signa Twinspeed 1.5 T MR扫描仪，8通道相控阵头线圈，矩阵288×224，NEX 2次，视野18 cm×18 cm。均行平扫，横断面FSE T2WI (TR 3000 ms，TE 120 ms)及FSE T1WI (TR 600 ms，TE 11.1 ms)，层厚3 mm，层间距0.5 mm，冠状面FSE T1WI (TR 600 ms，TE11.1 ms)，层厚4 mm，层间距0.5 mm. 30例行增强扫描（10例为双侧病灶，20例为单侧病灶，单侧病灶的20例中2例临床诊断双侧RB），均行横断面、冠状面及斜矢状面FSE T1WI，横断面及斜矢状面层厚为3 mm，层间距为0.5 mm，冠状面层厚4 mm，层间距0.5 mm，横断面行脂肪抑制序列。增强扫描对比剂使用Gd-DTPA，剂量为0.1 mmol/kg。

1.3　资料分析方法

       观察各序列MR图像，统计肿瘤发生的部位、形态、信号及增强表现，观察视乳头、视神经是否受累，观察范围颅内有无异常改变。

2　结果

2.1　病变数目

       单眼发病32例，左眼17例，右眼15例；双眼发病15例（临床双侧发病17例，其中2例临床A期患儿MRI未见病灶显示）。患眼病灶数目单个44例53眼（其中9例双眼病灶均为单发），2个病灶者6例7眼（其中1例为双侧RB），3个病灶者2例2眼。47例中2例双侧RB患者一侧为单发病灶，另一侧为3个病灶；3例双侧RB患儿一侧为单发，另一侧为2个病灶。

2.2　病变形态及大小

       类圆形病灶24眼35个（图1）；分叶状病灶3眼3个（图2）；不规则型病灶35眼35个（图3、图4）。病灶大小差别较大，最小病灶为点状，最大者大小约1.0 cm×1.7 cm×1.8 cm。

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图1  双眼RB。横断面T2WI示双侧眼球内可见类圆形软组织信号影，信号不均，其内可见斑点状低信号，左侧眼球内病变以等高信号为主，右侧病变以等信号为主，病变大小不等，边缘光整，双侧视乳头受累
图2  双眼RB。横断面增强扫描T1WI压脂像示左侧眼球后部偏鼻侧可见分叶状团块影，边缘清晰，中度强化，晶状体前方可见线样异常强化影，较均匀；右侧眼球后部鼻侧可见类圆形结节影，边缘光整
图3  左侧RB。横断面T2WI示左侧眼球后部可见不规则等、低信号影，边缘呈波浪状，视乳头受累，视神经未见明显增粗，前房及玻璃体前部信号较右侧高
Fig. 1  Axial T2WI showed bilateral eyeball spherical soft mass. The left shows hyperintensity with mottling low signal inside, the right shows isointensity with mottling low signal inside. The masses inequality of size, with smooth borderline, both the papilla nervi was involved.
Fig. 2  Postcontrast T1WI+FS showed the the posterior part of left eyeball lobulate mass with midrange enhancement, anterior to the lens showed line enhancement. Nasal side of the right eyeball posterior part showed round mass with enhancement.
Fig. 3  The left RB. Axial T2WI showd the left eyeball irregular mixed signal mass, involved the papilla optica, the signal of the anterior chamber and vitreum is stronger than the right.

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图4  A ～C为同一患儿相同层面，双侧RB。示右侧眼球内充满不规则混杂信号影，T1WI可见条片状稍高信号，T2WI以稍高信号为主，增强扫描未见明显强化；沿眼球壁可见不规则等信号影，T2WI为稍低信号，增强扫描可见中度强化。右侧晶状体移位，T2WI信号增高。右侧前房可见明显长T2高信号影。眼球后方肌锥内间隙视神经颞侧可见类三角形团块影，前缘包绕右侧眼球，T1WI信号稍低，T2WI为等信号，增强扫描中度强化。左侧眼球内可见不规则团块影，T1WI信号较均匀，为略低信号，T2WI信号欠均匀，以等信号为主，可见斑片状低信号及高信号，增强扫描中度强化，T2WI低信号区未见强化；晶状体前方可见线样明显强化影
图5  同一患儿，左侧RB。图A为平扫横断面FSE T1WI，示左侧眼球鼻侧部可见类圆形稍低信号影，边缘清晰，前部达晶状体后缘，后缘与视乳头分界不清；颞侧部可见梭形稍低信号影，边缘清晰，与鼻侧病变相似；图B为平扫横断面FSE T2WI，示左眼球鼻侧部病变呈稍低信号，其内可见点状低信号钙化；颞侧部病变为高信号；图C为增强扫描冠状面，鼻侧部病变中度强化，欠均匀，边缘可见分叶，为肿瘤病灶；颞侧部病变未见强化，为网膜下积液
Fig. 4  Bilateral RB(A—C). The right eyeball fill with irregular mixed signal mass, T1WI showed streak hyperintensity, T2WI showed slightly hyperintensity with nonenhancement. The wall of the eyeball showed irregular isointensity on T1WI, slightly hypointensity on T2WI, with midrange enhancement. Posterior to the eyeball showed trianglelike mass, slightly hypointensity on T1WI and isointensity on T2WI with midrange enhancement. The mass in the left eyeball showed slightly hypointensity on T1WI, isointensity on T2WI, with midrange enhancement.
Fig. 5  The left RB. Axial FSE T1WI showed left eyeball mass lies nasal side, slightly hypointensity on T1WI (A) and T2WI (B), with hypointensity calcification inside. On the temple side showed fusiform shape slightly hypointensity on T1WI and hyperintensity on T2WI. Coronal postcontrast T1WI (C) showed the nasal side lesion midrange enhancement, is tumor. The temple side lesion unenhancement, with subretinal fluid.

2.3　病变部位

       病变位于眼球后部34例42眼（其中11例双侧病灶均位于眼球后部）；赤道区10例13眼（其中1例双侧RB患儿左侧3个病灶，右侧1个病灶）；眼球前部6例7眼（其中1例为双侧RB患儿）。47例中3例患眼内发现2个病灶，分别位于眼球后部和赤道部。

2.4　病变信号

       47眼(47/62)病灶可见钙化，病灶以不均匀低信号为主。钙化以外区域病变与脑灰质信号相比，T1WI以等信号为主38眼，以低信号为主21眼，等信号伴高信号2眼。T2WI以等信号为主28眼，低信号9眼，高信号为主3眼，其余信号不均匀，13眼等信号伴有高信号，5眼等信号伴低信号，2眼可见高、等及低信号，1眼病灶内既有高信号也有低信号。1例临床诊断双侧RB，平扫右眼可见病灶，左侧T1WI及T2WI均未见异常征象，增强扫描左眼可见点状强化，双侧虹膜前可见线样强化。

2.5　强化特点

       30例患儿进行增强扫描，强化程度判断标准为高于脑皮质低于眼外肌为轻度强化，高于或与眼外肌相似而低于黏膜为中度强化，强化程度高于黏膜为明显强化。病灶轻度强化7眼；中度强化31眼；明显强化2眼。9眼病灶均匀强化，31眼病灶不均匀强化。虹膜前方线样强化21眼（图2，图4C）。

2.6　视乳头受累

       45眼病灶累及视乳头区，病变与视乳头分界不清（图1,图2,图3,图4,图5）。

2.7　继发改变

       视网膜下积液22眼（图5），其中积血2眼，视网膜完全脱离2眼；晶状体变形和（或）移位22眼，T2WI信号增高23眼（图4）；前房变浅21眼；前房及玻璃体前部T2WI信号增高23眼（图3，图4B）；视神经增粗7眼；眼球外病灶3眼（图4）；颅内转移2例，均表现为脑膜局部不规则增厚、强化。

3　讨论

3.1　概述

       RB是婴幼儿最常见的眼球内恶性肿瘤，不仅影响眼球和视力，甚至危及生命。目前RB治疗方案包括眼球摘除、局部治疗（如激光凝固法、冷冻疗法、经瞳孔的温热疗法及粒子放疗）、化疗结合局部治疗、外照射等。眼球摘除在很多晚期患儿仍然是一种延长生命的有效方法，早期发现、早期治疗可以提高眼球保有率。按肿瘤发展过程，临床常将RB分为眼球内期、青光眼期、眼球外期及远处转移4期，本组患儿多为眼球内期（44眼；71%，44/62），青光眼期8眼；眼球外期10眼，颅内转移2例（均伴视神经增粗）。ICRB将眼球内期分为A~E 5期^[1]，本组患儿中30例临床进行ICRB分期，A期2眼，B期2眼，C期1眼，D期12，E期27. A期病灶MRI检查未见显示，推测原因是由于A期病灶较小，直径<3 mm，MRI扫描层厚为3.0 mm，层间距0.5 mm，再加上部分容积效应的影响，所以不能显示。增强扫描脂肪抑制技术有助于发现较小病灶^[3]，本组非A期患儿增强扫描可见点状强化病灶，笔者认为薄层扫描配合增强扫描有望部分显示A期病变，有待进一步研究。B ～E期病变MRI可以清晰显示。临床常以瞳孔区发白、发黄、灯光下反光等就诊，也可出现斜视、继发性青光眼、假性色素膜炎及眼眶蜂窝织炎。

3.2　病理表现

       RB肉眼观为单个或多个视网膜内白色小瘤。肿瘤向眼球中心生长，向玻璃体扩散，或者在视网膜下向外生长，引起视网膜脱离。显微镜下显示为高核胞浆比小肿瘤细胞，组织学切片HE染色呈蓝色。这种大量小蓝细胞仅偶尔被包裹血管的纤维丝条影隔开，有时常见肿瘤细胞沿中央腔轮辐状排列成环状，称为RB菊花团。RB肿瘤内第二个特殊结构是小花装饰征(fleurette)，表现为在一组向上的细胞核周围可见一束像花一样的结构及一群像茎一样的长胞突。少数RB可以表现为假菊花团。巨大肿瘤常出现坏死，坏死碎片钙化常见。有活力的肿瘤细胞拥挤在血管周围，其间散在嗜伊红细胞碎片^[4]。

       根据肿瘤生长方式可将其分为内生型、外生型、混合生长型、弥漫生长型和苔藓生长型。以混合生长型最常见，后两型少见，其中内生型肿瘤起源于视网膜内核层，向玻璃体内生长。外生型：肿瘤起源于视网膜外核层，沿视网膜下间隙及脉络膜方向生长，引起视网膜剥离。

3.3　MRI表现

3.3.1　病变钙化

       RB生长较快，由于血供不足或免疫反应，极易引起瘤体组织坏死、钙盐沉着，形成钙化。肿瘤中的钙化为RB最具特征性表现。病变钙化MRI信号表现多样，T1WI及T2WI以低信号为主，增强扫描不强化，本组病例47眼（47/62）病灶可见钙化（75.8%），与文献^[5]报道相似。相对于CT而言MRI显示钙化能力较差，较小的钙化MRI不易显示^[5,6,7]，这也可能也是MRI显示钙化率较低的原因。

2.3.2　病变形态

       病变形态多样，可以分为局限性及弥漫性两大类，局限性包括单发和多发病灶，病变呈结节状，边缘清晰，本组27例38眼为局限性病变，病变形态为类圆形或分叶状团块，病变大小不一，本组显示的最小病灶为点状，最大者为1.0 cm×1.7 cm× 1.8 cm；弥漫性病变病变形态不规则，包括视网膜不规则增厚和（或）不规则肿块，病变充填玻璃体腔大部，本组35眼病变为弥漫性。

3.3.3　病变位置

       病灶多位于眼球后部，其次是赤道部，位于眼球前部最少，可能与视网膜在眼球前部分布相对较少有关。本组病例弥漫性病变病灶位于眼球后部或占据大部分玻璃体腔27眼，5眼病灶位于眼球前部，3眼病灶位于赤道部。局限性病变24个病灶位于眼球后部，10个病灶位于赤道部，2个病灶位于前部。同一眼球内多个病灶可以位于眼球内的不同区域。

3.3.4　病变信号特点

       MRI平扫T1WI及T2WI病变与脑皮质相比以等低信号为主，T1WI信号较均匀，T2WI信号不均匀，其内高信号为坏死区域。文献中描述病变信号参照结构不甚相同^[1,2,3,4]，通常与邻近肌肉或玻璃体相比，笔者认为与脑皮质相比较好，原因是首先在横断面扫描时病变出现的层面均有脑皮质可以同层对照，其次增强扫描脑皮质没有明显强化，便于观察病变强化程度。

3.3.5　强化特点

       病变多为中度强化，其次为轻度强化，明显强化较少，可能与病变生长较快，血供相对不足有关。

       虹膜前方线样强化是本病增强扫描一个常见征象，本组约52.5%(21/40)可见此征象，与病理对照发现可能为新生血管形成所致。本征象常与其他征象同时存在，本组1例患儿临床诊断双侧RB，MRI平扫仅发现右侧病灶，增强扫描发现双侧虹膜前线样强化，仔细观察在左侧眼球后部发现一点状强化。

3.3.6　其他伴发征象

       其他伴发征象有视网膜脱离、网膜下积液、晶状体脱位及信号异常、前房变浅、前房及玻璃体前部渗出等。视网膜脱离可以是部分，也可以是全部；晶状体多向前移位，前房变浅，也可以向后进入玻璃体腔；前房及玻璃体前部渗出MRI表现为该区域T1WI及T2WI信号均较玻璃体信号高。

       总之，MRI可以清晰显示RB病变发生的部位、病变数目、形态、大小、信号、病变强化特点以及周围结构的改变，具有特征性，可以提示诊断；同时MRI可以显示眼球外病变及颅内转移性病变，为临床诊断及治疗提供比较可靠的依据。对于采取保守治疗的患儿可以对病灶治疗前后进行比较，观察治疗效果。